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COVID-19 CDCガイドライン

新型コロナウィルス(COVID-19)について、多くの報道がなされて混乱が生じています。 有志医療者が中心となりCOVID-19感染症の診療について現時点で公表されている情報(WHO、CDC、重要論文、ガイドラインなど)をまとめていることを知り、微力ながらご協力させていただくことになりました。





医療者向けの情報にはなりますが、CDCが示したガイドライン内「死亡したCOVID-19調査者の取り扱い」の翻訳を分担いたしましたので、以下に掲載します。


※日本では取り扱いが異なると思いますので御参考まで。

以下の文章はCDCの以下のリンクを翻訳しています。


https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-postmortem-specimens.html

死亡者の取り扱いについてのガイダンス

この文書は、死亡したCOVID-19調査者(Persons Under Investigation、以下PUI)からの死後標本の収集と提出に関する具体的なガイダンスを提供します。

また、この文書は、剖検手順を含む、検体の収集および取り扱い中のバイオセーフティおよび感染制御の実践に関する推奨事項も提供します。このガイダンスは、医学検査官、検死官、病理学者、亡くなったPUIの死後ケアに関与する他の労働者、および地方および州の保健部門が利用できます。


死亡したPUIに対して剖検を実施するかどうかを決定する際には、医学的裁判管轄、施設の環境管理、推奨される個人用保護具(Personal Protective Equipment、以下PPE)の入手可能性、家族および文化的希望を考慮する必要があります。


剖検が行われる場合:

以下の検死標本の収集が推奨されます:

・COVID-19を引き起こすウイルスであるSARS-CoV-2のテスト用の死後臨床標本:

  上気道スワブ:上咽頭スワブおよび中咽頭スワブ(NPスワブおよびOPスワブ)

  下気道スワブ:各肺からの肺スワブ

・他の呼吸器病原体の検査や他の死後検査のための別個の臨床検体

・肺、上気道、およびその他の主要臓器のホルマリン固定剖検組織


剖検が行われない場合:

以下の検死標本の収集が推奨されます:

・COVID-19を引き起こすウイルスであるSARS-CoV-2を検査するための死後臨床標本:

  上咽頭スワブ中咽頭スワブ(NPスワブおよびOPスワブ)のみ

・他の呼吸器病原体の検査のために、NPスワブとOPスワブを分離します



死後標本の収集に関する詳細なガイダンスは、セクション「死後臨床標本および病理標本の収集」に記載されてい ます。

死後標本に加えて、死亡前に採取された可能性のある残りの臨床標本(NPスワブ、OPスワブ、、血清、便)の提出が推奨されます。詳細についてはコロナウイルス病2019(COVID-19)の調査対象者(PUI)から臨床検体を収集、処理、およびテストするための暫定ガイドラインを参照してください。


推奨されるバイオセーフティと感染制御の実践


死後の上部気道スワブ標本のコレクション

処置中の部屋にいる人は、検体を採取する医療従事者(HealthCare Personnel 、以下HCP)に限定する必要があります。HCPが剖検を実施していないか、エアロゾル生成手順(Aerosol Generating Procedures、以下AGP)を実施していない場合は、標準予防策に従ってください。


エンジニアリングコントロールの推奨事項:

故人からの鼻咽頭および中咽頭スワブ標本の収集は咳またはくしゃみを誘発しないため、陰圧室は必要ありません。職員は上記の標準予防策を遵守する必要があります。


PPEの推奨事項:

次のPPEを少なくとも着用する必要があります。

・感染性の可能性のある材料を取り扱うときは、非滅菌のニトリル手袋を着用してください。

・切り傷、刺し傷、またはその他の負傷により皮膚が破損する恐れがある場合は、ニトリル手袋の上に頑丈な手袋を着用してください。

・肌や衣服を保護するために、清潔で長袖の耐液性または不浸透性のガウンを着用してください。

・プラスチック製のフェイスシールドまたはフェイスマスクとゴーグルを使用して、感染性の可能性のある体液の飛沫から顔、目、鼻、口を保護します。


剖検手順

剖検中は標準的な予防措置、接触予防措置、および目の保護具(例:ゴーグルまたはフェイスシールド)を含む空中予防措置に従う必要があります。以下の手順の多くは、剖検設定での安全な作業慣行に関する既存のガイドラインと一致しています。ヒトおよび動物の医療診断研究所における安全な作業慣行のガイドラインを参照してください。

・COVID-19の確認または疑いがある場合は、振動のこぎりを使用するなどのAGPは避けてください。代わりの切削工具として手ばさみの使用を検討してください。振動のこぎりを使用する場合は、エアロゾルを閉じ込めるために真空シュラウドを取り付けます。

・特定の時間に1人だけが切断できるようにします。

・いつでも剖検室で作業する人員の数を、剖検を安全に実施するために必要な最小限の人数に制限します。

・常に人体で作業する人員の数を制限します。

・可能であれば、小さい標本やその他の格納機器の取り扱いと検査には、バイオセーフティキャビネットを使用してください。

・針またはその他の鋭利物を取り扱う際は注意してください。汚染された鋭利物は、耐破壊性のラベルが付いた開閉可能な鋭利物容器に入れてください。

・必要に応じて、将来のフォローアップを支援するために、死後検査および検死室の清掃に参加するすべての労働者の名前、日付、および活動を含むログを保管する必要があります。営業時間後または日中に入場する管理スタッフを含めます。


エンジニアリング制御の推奨事項

既知または疑わしいCOVID-19の死者の剖検は、空輸感染隔離室(Airborne Infection Isolation Rooms、以下AIIR)で実施する必要があります。これらの部屋は、周囲のエリアに負圧がかかっており、既存の構造では最低1時間あたり6回の空気交換(air changes per hour、以下ACH)、改修または新しい構造では12 ACHであり、空気は外部またはHEPAフィルターから直接排出されます。入退室時を除き、部屋のドアは閉じたままにしてください。AIIRが利用できない場合、隣接するスペースへの空気の再循環がないように部屋が負圧であることを確認してください。エアロゾルをさらに削減するために、部屋にポータブルHEPA再循環ユニットを配置できます。局所的な気流制御(層流システム)を使用して、エアロゾルを人から遠ざけることができます。AIIRまたはHEPAユニットを使用できない場合、手順は可能な限り最も保護された環境で実行する必要があります。空気を建物の内部に戻すことは絶対にしないでください。ただし、屋外、人の通行するエリアや集まる場所、および他の吸気システムから離れて排気する必要があります。


PPEの推奨事項:

以下のPPEは、剖検手順中に着用する必要があります。

・カットプルーフ合成メッシュ手袋の層で挟まれた二重手術用手袋

・耐液性または不浸透性のガウン

・防水エプロン

・ゴーグルまたはフェイスシールド

・NIOSH認定の使い捨てN-95マスク

  HEPAフィルターを備えた動力付きの空気浄化呼吸器(PAPR)は、長期の検死手順中に作業者の快適性を向上させる可能性があります。

  労働者を保護するために呼吸器が必要な場合、雇用主はOSHA呼吸保護基準(29 CFR 1910.134 )に従って包括的な呼吸保護プログラムを実施する必要があります。

  これには、健康診断、適合テスト、およびトレーニングが含まれます。


定期的なプロトコルごとに、手術用スクラブ、靴カバー、および手術用キャップを使用する必要があります。PPEを脱ぐのは、自分自身の汚染を避けるために、そして剖検室または隣接する控え室を出る前に慎重に(https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf )。

PPEを取り外した後、適切な洗濯または廃棄物入れに入れてPPEを廃棄します。再利用可能なPPE(ゴーグル、フェイスシールド、PAPRなど)は、再利用する前に製造元の推奨事項に従って清掃および消毒する必要があります。PPEを脱いだ直後に、石鹸と水で20秒間手を洗ってください。手が目に見えて汚れておらず、石鹸と水が使用できない場合は、60%〜95%のアルコールを含むアルコールベースの手指消毒剤を使用できます。ただし、手が目に見えて汚れている場合は、アルコールベースの手指消毒剤を使用する前に、必ず石鹸と水で手を洗ってください。手袋をはめた手または洗っていない手で顔に触れないでください。使用場所(PPE脱衣所またはその近く)で手指衛生設備をすぐに利用できるようにしてください。

労働安全衛生局(OSHA)のCOVID-19 Webサイトで、死亡したCOVID-10調査者(PUI)を扱う労働者向けに、追加の安全衛生ガイダンスを利用できます。


死後臨床および病理標本の収集


検体を収集する際には、適切なバイオセーフティと感染制御の実践を実施することが重要です。追加情報については Interim Laboratory Biosafety Guidelines for Handling and Processing Specimens Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)


SARS-CoV-2検査用の死後臨床標本のコレクション

CDCは、死後の上気道標本(鼻咽頭および中咽頭スワブ)の収集と検査を推奨し、剖検が行われる場合は、下気道標本(肺スワブ)の収集と検査を推奨します。

プラスチックシャフト付きの合成繊維スワブのみを使用してください。アルギン酸カルシウム綿棒や木製シャフト付き綿棒は使用しないでください。これらの綿棒には、一部のウイルスを不活性化し、PCRテストを阻害する物質が含まれている場合があります。ウイルス輸送培地2〜3 mlを含む滅菌チューブに直ちに綿棒を入れます。NP、OP、および肺スワブ標本は、別々のバイアルに保管する必要があります。標本を2-8°Cで冷蔵し、アイスパックで一晩中にCDCへ出荷します。


上気道標本コレクション:上咽頭スワブおよび中咽頭スワブ(NPスワブ、OPスワブ)

・鼻咽頭スワブ:口蓋に平行に鼻腔にスワブを挿入します。分泌物を吸収するために、綿棒を数秒間そのままにしておきます。両方の鼻咽頭領域を同じ綿棒で拭きます。

・中咽頭スワブ(咽喉スワブなど):舌を避けて、咽頭後部を拭きます。


下気道:肺綿棒

各肺から1本の綿棒を収集します。



その他の日常的な診断検査のための死後臨床標本の収集


臨床検査室または公衆衛生検査室で呼吸器病原体のルーチン検査を行うために、別個の臨床検体(NP綿棒、OP綿棒、肺綿棒)を収集する必要があります。臨床検査室は、COVID-19 PUIから収集された検体からウイルス分離を試みてはならないことに注意してください。

他の検死標本の収集と評価は、被相続人の臨床歴と暴露歴、現場調査、および剖検所見によって指示されるべきであり、通常の細菌培養、毒物学、および示された他の研究が含まれる場合があります。


固定検死組織標本の収集

好ましい標本は、主要臓器(肝臓、脾臓、腎臓、心臓、消化管を含む)および重要な肉眼的病理を示す他の組織の標本に加えて、以下にリストする呼吸部位の標本を表す最小8ブロックの固定組織標本です。

推奨される呼吸部位は次のとおりです。

・気管(近位および遠位)

・区気管支、右および左主気管支を伴う中央(肺門)肺

・右肺および左肺の代表的な肺実質

ウイルス抗原および核酸は、呼吸器ウイルス感染症の患者に限局性またはまばらに分布している可能性があり、大規模な気道の呼吸上皮で最も頻繁に検出されます。たとえば、より大きな気道(特に主気管支および区気管支)は、分子検査および免疫組織化学(IHC)染色による呼吸器ウイルスの検出率が最も高くなります。特定の免疫組織化学、分子、または他のアッセイの性能は、提出者によって提供された臨床的および疫学的情報と、提出された組織標本で特定された組織病理学的特徴を使用して決定されます。

最適な固定には、厚さ約4〜5 mmの組織サンプルの収集(つまり、サンプルが組織カセットに収まる)をお勧めします。組織の固定に使用するホルマリンの量は、組織の量の10倍にする必要があります。最適な固定のために、組織を10%緩衝ホルマリンに3日間(72時間)置きます。


出荷用の標本の安全な準備

適切な培地/溶液で一次容器に検体を収集し、適切に固定し、ラベルを付けた後、検疫室から安全な方法で検体を出荷用に処理できる検査スタッフに転送する必要があります。

剖検室内では、一次容器をより大きな二次容器に配置する必要があります。

可能であれば、標本を収集したときに剖検室になかった再密閉可能なプラスチックバッグに二次容器を配置する必要があります。

再封可能なビニール袋は、吸収性材料を含む生体標本袋に入れます。そして、剖検室外に転送することができます。

剖検室または控え室の外で生体標本バッグを受け取った労働者は、使い捨てニトリル手袋を着用する必要があります。


CDCへの標本の提出


PUIを特定した国と地域の保健部局はすぐCDCの災害対策本部(EOC)に、PUIが亡くなったこととCOVID-19を引き起こすSARS-CoV-2ウイルスかどうかを判断するために通知します。EOCは、現地/州の保健部門が標本を適切に収集、保管、CDCに出荷するのを支援します(営業時間外または週末/休日を含む)。


SARS-CoV-2検査のための死後臨床標本の提出

このセクションは、死後NPスワブ、OPスワブ、および肺スワブの提出に適用されます

標本を2〜8°Cで保管し、アイスパックでCDCに一晩出荷します。

各検体容器に、患者のID番号(医療記録番号など)、一意の検体ID(検査依頼番号)、検体タイプ(組織など)、およびサンプルが収集された日付のラベルを付けます。

各試料についてCDCフォーム50.34を提出

フォームの左上のボックスに次の情報を入力します。(1)要求されたテストでは「呼吸器ウイルス分子検出(非インフルエンザ)CDC-10401」を選択し、(2)At CDCでは、「Stephen Lindstrom :2019-nCoV PUI –剖検標本」。

COVD-19 PUIからの臨床検体は、国際航空運送協会(IATA)の危険物規制の最新版に従って梱包、出荷、および輸送する必要があります。標本を2〜8°Cで保管し、アイスパックでCDCに一晩で出荷します。標本が-70°Cで冷凍されている場合、ドライアイスでCDCに一晩で発送します。標本の梱包、出荷、および輸送に関する追加の有用かつ詳細な情報は、Coronavirus 2019(COVID-19)に関連する標本の取り扱いおよび処理に関する暫定的な実験室バイオセーフティガイドラインに記載されています。


固定検死組織標本の提出

CDCの感染症病理学部門は組織病理学的評価を実施します。SARS-CoV-2、およびその他の呼吸器ウイルス病原体(例、インフルエンザ)の検査。示されているように、細菌やその他の感染症。


Paraffin-embedded tissue blocks

一般に、これは好ましい標本であり、組織がかなりの期間ホルマリンに含まれている場合に提出することが特に重要です。長時間の固定(2週間以上)は、一部の免疫組織化学および分子診断アッセイに干渉する場合があります。


Wet tissue

可能であれば、パラフィンブロックに加えて、10%中性緩衝ホルマリン中の未処理組織を提出することを強くお勧めします。


固定組織をCDCに提出するための要件

pathology@cdc.govにある CDCの感染症病理部門に連絡してください。CDCフォーム50.34 が提供されます。メールに含める:

簡単な病歴

提出する組織の肉眼的または組織病理学的所見の説明

pathology@cdc.govから電子メールの承認を受け取った後:

CDC Form 50.34の両方のページを電子的に記入、保存、印刷します。

フォームの左上のボックスで、テストオーダーコードCDC-10365を選択します(「感染性疾患の可能性に関する組織の病理学的評価」)

「COVID-19 PUI」と入力し、CDC 50.34フォームの2ページ目のコメントセクションに該当するCDCおよび州のケースID番号を入力します。

CDC 50.34フォームに加えて、標本提出パッケージに以下を同封してください。

外科病理学、剖検報告書(予備は許容可能)、またはその両方

入院歴および身体検査(H&P)を含む関連する臨床メモ、退院概要、該当する場合

郵送/連絡先情報:

ホルマリン固定ウェットティッシュおよび/またはホルマリン固定パラフィン包埋組織ブロックは、周囲温度で適切なパッケージに入れて出荷する必要があります。 固定された組織を凍結しないでください。

発送先:Dr. Sherif Zaki、CDC、IDPB、1600 Clifton Rd NE、MS:H18-SB、アトランタ、ジョージア州30329-4027

pathology@cdc.govに追跡番号を送信します

Tel:404-639-3132、Fax:404-639-3043、Email:pathology@cdc.gov


清掃および廃棄物処理の推奨事項

以下は、COVID-19が確認または疑われる死体の検死後の清掃および廃棄物処理の一般的なガイドラインです。現時点では、SARS-CoV-2の表面の持続性は不明です。MERSやSARSを引き起こすコロナウイルスなどのその他のコロナウイルスは、無孔の表面で24時間以上持続する可能性があります。

COVIDには、定期的な洗浄および消毒手順(例えば、製品のラベルに示されている環境保護庁(EPA)に登録された病院グレードの消毒剤を適切な接触時間に適用する前に、表面を事前洗浄するためにクリーナーと水を使用する)が適切です-これらの設定では19。

COVID-19が確認または疑われる死者の検死の後、検死室(および該当する場合は前室)に次の推奨事項が適用されます。

清掃中は換気システムをアクティブにしてください。

洗浄中および洗浄液または消毒液の取り扱い時には、洗浄剤または消毒剤のメーカーが推奨する使い捨て手袋を着用してください。

以下に説明するように、手袋が損傷または汚れた場合、およびクリーニングが完了した場合、手袋を廃棄します。手袋を洗ったり、再利用したりしないでください。

水、洗剤/消毒剤、またはその他の液体の飛散が予想される場合は、フェイスシールドやゴーグルなどの目の保護具を使用してください。

必要に応じて、クリーナーまたは消毒剤のラベルに呼吸用保護具を使用してください。

労働者がOSHAのハザードコミュニケーション標準、29 CFR 1910.1200 に関するトレーニングを受けていることを確認する、職場で使用される危険な化学物質について労働者と通信するため。

肌や衣服を保護するために、清潔で長袖の液体耐性ガウンを着用してください。

消毒剤は、ヒトコロナウイルスに対するラベル表示のあるEPA承認製品とともに使用してください。すべての製品は、ラベルの指示に従って使用する必要があります。

最初に表面を清掃してから、消毒剤メーカーのラベルの指示に従って消毒剤を塗布します。効果的な消毒のために十分な接触時間を確保してください。

指示に従って、安全上の注意事項やその他のラベルの推奨事項を順守してください(例:狭い場所で十分な換気を行い、未使用の製品や使用済み容器を適切に廃棄する)。

飛散の原因となる、またはエアロゾルを生成する製品の塗布方法を使用しないでください。

清掃作業を監督し、定期的に検査して、正しい手順が守られていることを確認してください。

圧力をかけた圧縮空気および/または水を洗浄に使用したり、飛散を引き起こしたり、感染性物質を再エアロゾル化する可​​能性のある他の方法を使用しないでください。

総汚染および液体は、指定されたPPEを着用して検死を実施するスタッフが、タオルなどの吸収性材料で収集する必要があります。粗雑な汚染と液体は、次に説明するように廃棄する必要があります。

トングやその他の道具を使用すると、汚れた吸収性材料との個人的な接触の必要性を最小限に抑えることができます。

体液で汚染された広い領域は、吸収剤で体液を除去した後、消毒剤で処理する必要があります。その後、エリアを清掃し、最終的な消毒を行う必要があります。

少量の液体廃棄物(体液など)は、特別な手順なしで通常の衛生排水管に流すか洗い流すことができます。

次に、前述のように、硬い非多孔質の表面を洗浄して消毒します。

使用済みPPEおよび規制された医療廃棄物の封じ込めと廃棄については、標準的な操作手順に従ってください。SARS-CoV-2は、カテゴリーAの感染性物質とは見なされません。適切な処分の決定については、州および地方政府に相談する必要があります。

病理学的廃棄物の通常の手順に従って、人間の組織を処分します。

定期的な手順を使用して、鋭利なもので適切な予防措置を講じて、使い捨てでない器具を洗浄および消毒またはオートクレーブします。

洗濯される材料または衣服は、閉じられて再び開かれない、丈夫で漏れのないバイオハザードバッグの検死室(または該当する場合は控え室)から取り出すことができます。これらの資料は、その後、定期的な手順に従って洗濯に送られます。

再利用可能で洗濯できないアイテム(エプロンなど)を洗剤溶液で洗浄し、消毒剤を使用して除染し、水で洗い流してから、次の使用前にアイテムを乾燥させます。

カメラ、電話、コンピューターのキーボード、および剖検室(または該当する場合は控え室)に残っているその他のアイテムはできる限り清潔に保ちますが、汚染されているものとして扱い、手袋で扱います。使用後は、適切な消毒剤でアイテムを拭いてください。剖検室から除去される場合は、除去および再使用の前に、製造元の推奨に従って適切な消毒剤で完全に汚染除去を行ってください。

クリーニングが完了し、PPEが取り外されたら、すぐに石鹸と水で20秒間手を洗ってください。手が目に見えて汚れておらず、石鹸と水が使用できない場合は、60%〜95%のアルコールを含むアルコールベースの手指消毒剤を使用できます。ただし、手が目に見えて汚れている場合は、アルコールベースの手指消毒剤を使用する前に、必ず石鹸と水で手を洗ってください。手袋をはめた手または洗っていない手で顔に触れないでください。使用場所(PPE玉揚場またはその近く)で手指衛生設備をすぐに利用できるようにしてください。


残った身体の輸送

検体が収集され身体を袋も入れた後、身体を輸送するときは、標準的なルーチン手順に従ってください。バッグの外側を製造元の推奨に従って適用されたEPA登録病院消毒剤で消毒します。ボディバッグを取り扱うときは使い捨てのニトリル手袋を着用してください。




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